FARMACODINÂMICA
AÇÃO ANTIDEPRESSIVA
O Bupropiom é um inibidor seletivo da recaptação neuronal das catecolaminas (noradrenalina e dopamina), com efeito mínimo na recaptação das indolaminas (serotonina) e sem efeito de inibição da monoaminoxidase.
Desconhece-se o mecanismo de ação do Bupropiom como um antidepressivo. No entanto, e apesar de não exercer os mesmos efeitos, a sua eficácia é semelhante às restantes classes de antidepressivos.
O Bupropiom atua nos transportadores de recaptação de dopamina e noradrenalina, inibindo-os, prolongando assim a duração da ação destes neurotransmissores, na fenda sináptica.
A inibição da reabsorção de dopamina é maior do que a inibição da reabsorção de noradrenalina.
Devido aos seus efeitos mínimos na recaptação de serotonina, o Bupropiom não apresenta os efeitos secundários de disfunção sexual, por exemplo, que os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina apresentam, tornando o Bupropiom uma escolha mais vantajosa, em comparação com essa classe de antidepressivos.
AUXILIAR NA CESSAÇÃO TABÁGICA
O Bupropiom é também utilizado como auxiliar na cessação tabágica.
Estudos sugerem que o Bupropiom atenua os efeitos da nicotina, uma vez que inibe a recaptação da dopamina, que se acredita estar envolvida nas vias de recompensa associadas à nicotina, e que é antagonista do mecanismo acetilcolinérgico nicotínico.
Além disso, os efeitos estimulatórios produzidos pelo Bupropiom no sistema nervoso central são semelhantes aos efeitos da nicotina, tornando baixas doses de Bupropiom uma opção adequada como substituto da nicotina.
TOXICIDADE
MECANISMO DE TOXICIDADE
O Bupropiom é um inibidor da recaptação de norepinefrina-dopamina, no entanto a sua toxicidade não está totalmente relacionada com a estimulação simpática e dopaminérgica. No caso de overdose com este fármaco, a toxicidade também está associada à serotonina. Contudo, o seu mecanismo de toxicidade não é conhecido, uma vez que este fármaco não tem atividade serotoninérgica direta.
CAUSAS
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Uso intencional como droga de abuso devido aos potenciais efeitos semelhantes à cocaína administrada por insuflação;
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Sobredosagem intencional por tentativa de suicídio;
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Uso concomitante com outros fármacos passíveis de causar interações medicamentosas;
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Ingestão de dose dupla;
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Uso de Bupropiom em pessoas com doença hepática ou renal.
MANIFESTAÇÕES
A toxicidade devido ao uso de Bupropiom pode ocorrer a vários níveis e manisfestar-se através do aparecimento de vários sintomas:
TRATAMENTO
Em caso de suspeita de Intoxicação Medicamentosa com Bupropiom:
Avaliar a causa da Intoxicação.
Avaliar a História Clínica e os Sintomas.
Avaliar o tempo decorrido desde a administração, a quantidade administrada e a via de administração.
Avaliar a permeabilização das vias aéreas, respiração, circulação sanguínea e alteração do estado de consciência.
Monitorização do ritmo cardíaco e alterações na condução nervosa, através da realização de um eletrocardiograma e sinais vitais.
Em caso de toxicidade com Bupropiom, NÃO EXISTE ANTÍDOTO DIRETO e por isso o tratamento é um tratamento de suporte.
TRATAMENTO DE SUPORTE em caso de toxicidade com Bupropiom:
Fármacos Benzodiazepínicos, Barbitúricos e Propofol.
Usados no tratamento das convulsões e alucinações causadas pela sobredosagem com Bupropiom.
Descontaminação com carvão ativado.
Deve ser usado nas primeiras horas após sobredosagem com Bupropiom e quando não se verifica um comprometimento das vias áereas.
Lavagem gástrica e irrigação intestinal.
Bólus com Bicarbonato de sódio.*
Está indicado no tratamento de prolongamento QRS.
*No entanto, a resposta pode não ser a esperada uma vez que o prolongamento QRS causado pelo bupropiom não é devido ao bloqueio rápido dos canais de sódio mas resultado de uma comunicação prejudicada nas junções comunicantes.
Emulsão lipídica intravenosa.
Pode ser usado em caso de cardiotoxicidade com bupropiom no entanto as evidências para o seu uso ainda são limitadas.
CASOS CLÍNICOS
BUPROPIOM COMO DROGA DE ABUSO
J. é um jovem de 15 anos preso recentemente por assalto grave. Está a ser avaliado por insónia, irritabilidade, problemas de concentração e comportamento perturbador na escola. Apresenta um histórico anterior de abuso de canabis.
Inicialmente, o psiquiatra prescreve fluoxetina e, na consulta de acompanhamento, J. diz que acha que está mais deprimido e que o sono não melhora. O psiquiatra decide prescrever citalopram e J. pergunta que medicamento vão tentar utilizar se esse não funcionar.
Após duas semanas, J. recusa o citalopram porque lhe causa dores de cabeça. Na consulta seguinte, é prescrito bupropiom 150 mg uma vez por dia.
Duas semanas depois, encontram um blister de comprimidos de bupropiom no sapato de J. após uma visita de rotina ao quarto. J. explica que não era o seu bupropiom e que alguém deve ter colocado esse blister nos seus sapatos. Além disso, ele afirma que nem sequer sabe engolir o medicamento.
Após este episódio, o bupropiom é descontinuado pelo médico por suspeita de desvio.
M. é um homem com 43 anos diagnosticado com esquizofrenia e transtorno de personalidade antissocial. Está a cumprir 5 anos de uma sentença de 20 anos por agressão sexual.
A psiquiatra que acompanhou M. nos últimos dois anos prescreveu haloperidol e ácido valpróico e M. encontra-se estável há alguns meses.
Recentemente, M. encontra-se com letargia, com menos motivação e com dificuldades de concentração, dizendo que pode estar a precisar de um antidepressivo. A médica questionou M. acerca das suas experiências com antidepressivos e M. afirma já ter tentado várias opções e que nenhum deles o conseguiu ajudar. No entanto havia um medicamento que lhe tinha sido útil mas que não consegue recordar o nome, apenas se recorda que começa por “W”. M. diz que tomou esse medicamento durante vários meses antes de ir para a prisão e que apenas parou de o tomar por não ter condições financeiras para o pagar. Não existem registos ambulatórios disponíveis. A profissional de saúde opta por prescrever Bupropiom 200 mg, duas vezes por dia.
No mês seguinte, M. foi visto a inalar um pó branco na cela. M. afirma que encontrou um comprimido no chão durante o intervalo.
O despiste de drogas através da urina deu positivo para anfetaminas e M. é suspeito de esmagar e inalar o bupropiom.
Um homem de 33 anos com histórico médico de abuso de substâncias apresentou-se no hospital por overdose de bupropiom. Foi visto pela última vez normal antes de ir para a cama. A sua namorada acordou e encontrou-o sentado contra a parede do quarto com vários frascos vazios de bupropiom. Encontrava-se alterado e tinha resíduos de pó de comprimidos em ambas as narinas e nos lábios, e notou-se uma atividade breve, generalizada, semelhante a uma convulsão, durando menos de 10 segundos, que se terminou rapidamente.
Na chegada ao hospital, estava alerta, mas desorientado em relação ao local e ao horário. Não apresentava febre, estava ligeiramente hipertenso e com taquicardia saturando normalmente. O eletrocardiograma inicial mostrou taquicardia sinusal com frequência de 111 bpm, duração do intervalo QRS normal e QTc de 474 ms. Apresentava uma leucocitose, provavelmente secundária à atividade convulsiva. Os exames laboratoriais não apresentavam nada digno de alerta, nenhuma anormalidade eletrolítica estava presente, a triagem toxicológica na urina era negativa e os níveis séricos de etanol, acetaminofeno e salicilato eram indetectáveis.
Cerca de 2 horas após a chegada ao hospital, o homem apresentou outra convulsão recebendo como tratamento anti-convulsivantes para cessação da atividade convulsiva. Dada a preocupação com a continuação da atividade convulsiva e agravamento do estado mental, foi intubado para proteção das vias aéreas e sedado com propofol sendo internado no serviço UCI. Enquanto estava na UCI, o paciente não apresentou mais atividade convulsiva. O intervalo QTc atingiu o pico de 504 ms, mas ele permaneceu em ritmo sinusal.
Após 2 dias de internamento na UCI, foi extubado e transferido para o internamento. Foi avaliado por psiquiatria que recolheu dados e concluiu que ele provavelmente estaria a usar o bupropiom como droga de abuso e que era improvável que fosse uma tentativa de suicídio.
Recebeu alta no 3º dia de internamento com instruções para acompanhamento com o seu médico de familia e psiquiatra.
Um homem de meia-idade com histórico esquizofrenia e transtorno bipolar foi levado ao serviço de urgência pela polícia após ameaçar matar-se com uma faca. Relatou alucinações visuais, como “ver demónios”. Tanto a ideação suicida quanto as alucinações foram resolvidas quando a equipa médica especialista em toxicodependênciaê foi consultada.
No atendimento, o homem relatou esmagar e insuflar 8 a 9 combinações aleatórias de comprimidos de 150 mg e 300 mg de bupropiom em dias alternados nos últimos 3 anos com o objetivo de sentir euforia. Obtinha a sua receita de bupropiom mensalmente com seu psiquiatra (30 comprimidos de 150 mg e 30 comprimidos de 300 mg). De acordo com o seu registo médico, a dosagem prescrita de bupropiom permaneceu a mesma nos últimos 6 a 7 anos.
O homem tinha histórico de múltiplas tentativas de suicídio, incluindo esfaquear-se a si mesmo ou atirar-se de uma ponte bem como alucinações auditivas e visuais após insuflação com bupropiom nos últimos 6 anos. Relatou ainda terminar o bupropiom 10 dias após a sua prescrição, dizendo comprar mais bupropiom “na rua”. Tinha ainda histórico de uso pouco frequente de metanfetamina e canabis, pois nenhuma dessas era a sua droga preferida, bem como um histórico remoto de uso de álcool. A sua família relatou que o homem era tranquilo e calmo, e não tinha alucinações auditivas ou visuais normalmente; no entanto, tornava-se perturbado após a insuflação de bupropiom.
Os resultados laboratoriais revelaram uma triagem de drogas na urina negativa, exceto para canabis, e um nível sérico de sódio de 124 mEq/L. O paciente foi posteriormente internado no hospital e a sua hiponatremia foi resolvida no dia seguinte após o tratamento com soro fisiológico intravenoso.
BUPROPIOM - TENTATIVA DE SUICÍDIO
Uma mulher de 47 anos, com história de depressão, ansiedade e tentativas anteriores de suicídio, apresentou-se no serviço de urgência uma hora após a ingestão intencional de uma quantidade desconhecida de comprimidos de 150 mg de bupropiom de libertação prolongada.
À chegada ao hospital, estava letárgica, mas desperta e capaz de responder a perguntas. Negou quaisquer queixas focais. Os dados laboratoriais iniciais não eram dignos de nota. O eletrocardiograma revelou taquicardia sinusal de 108 bpm com intervalo QTc de 485 ms e intervalo QRS de 80 ms. A triagem toxicológica para álcool, salicilato e paracetamol estava abaixo dos níveis detectáveis. A triagem de drogas na urina foi positiva apenas para benzodiazepínicos, mas sabia-se que o paciente estava a tomar alprazolam. Enquanto estava na urgência, ela teve duas convulsões generalizadas, separadas por 40 minutos.
Foi internada na unidade de cuidados intensivos (UCI), onde foi avaliada pela equipa do serviço e pelas equipas de toxicologia e neurologia. Imediatamente após a chegada à UCI, apresentou convulsões recorrentes e necessitou de ser entubada para proteção das vias aéreas. Foi tratada com lorazepam e levetiracetam. Pouco tempo depois, ficou hipotensa, necessitou de terapia vasopressora com norepinefrina e recebeu terapia com bicarbonato de sódio para o tratamento do intervalo QRS alargado de 164 ms. Apesar das tentativas de estabilização, sofreu uma paragem cardiorespiratória, necessitando de reanimação cardiopulmonar, administração de epinefrina intravenosa e terapia de emulsão lipídica. O seu exame neurológico foi preocupante para lesão neurológica.
No 3º dia de hospitalização, ela iniciou as respirações no ventilador e apresentou reflexos corneanos fracos. Ao fim de uns dias acabou por receber alta com recuperação neurológica completa. Desde então, voltou ao hospital por queixas respiratórias leves, mas manteve o estado neurológico completamente normal e função cognitiva completa.
O serviço de emergência médica foi contactado após overdose com bupropiom e oxcarbazepina por uma jovem com 19 anos. Tem história clínica de asma, transtorno alimentar e transtorno de humor com características depressivas. Há chegada da equipa de emergência médica encontra-se inconsciente.
Sessenta minutos após a ingestão dos fármacos notificou a família através de mensagem de texto. O frasco de bupropiom alguns dias antes do sucedido teria cerca de 200 comprimidos e estava atualmente vazio, enquanto que o frasco de oxcarbazepina foi encontrado parcialmente vazio. A jovem teve 4 convulsões no transporte para o hospital tendo sido tratada, sem sucesso, com midazolam intravenoso.
À chegada ao hospital, a jovem apresentava hipertensão (pressão arterial 143/99 mmHg), taquicardia (pulso 160 bpm) e com leve hipotermia. Apresentava convulsões intermitentes, midríase não reativa e pele quente e diaforética. A radiografia ao tórax não revelou nenhuma patologia aguda, e o eletrocardiograma (ECG) apresentou um ritmo sinusal normal com prolongamento do intervalo QT (541 ms) e um bloqueio do lado esquerdo do coração. A jovem foi entubada rapidamente sem recurso a qualquer tipo de paralisia uma vez que se encontrava completamente sem resposta. Através de sonda orogástrica iniciou carvão ativado e irrigação intestinal. Posteriormente, a jovem apresentou hipotensão, tendo iniciado suporte terapêutico com vasopressores.
O departamento de toxicologia foi consultado e recomendou a administração de emulsão lipídica, o controlo das convulsões com propofol, o suporte vasopressor quando necessário e um bólus de bicarbonato para o alargamento do intervalo QRS ou para as arritmias ventriculares. Foi internada nos cuidados intensivos mantendo a monitorização e a terapêutica. Um ecocardiograma realizado de urgência mostrou uma fração de ejeção de 10 a 20%, apresentando quer o ventrículo esquerdo quer o direito uma hipocinesia. Apesar da tentativa da correção de eletrólitos, da emulsão lipídica e do bólus de bicarbonato a jovem mantinha hipotensão e o alargamento do intervalo QRS no ECG. Foi transferida para outra unidade hospitalar com recurso a oxigenação por membrana extracorpórea veno-arterial. No caminho recebeu suporte com vários vasopressores mas a hipotensão agravou-se e a administração destes foi suspensa.
À chegada à nova unidade hospitalar sofreu uma paragem cardíaca por fibrilação ventricular. Fizeram vários esforços para reverter o quadro incluindo reanimação cardiopulmonar, desfibrilação, múltiplos bolus de epinefrina e cloreto de cálcio mas o óbito foi declarado no momento.
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